摘要：老龄化社会的到来，给老年急诊带来巨大挑战，本文通过回顾文献并结合部门工作实践，对老年急诊的医疗模式及护理人员在老年急诊中角色转换的内涵进行探讨，以利于护理人员在老年急诊中发挥更大的作用。
据统计，截至年底，我国60岁以上人口为2.1亿人，占总人口的15.2%。随着老龄化社会的到来，老年急诊的压力将会更大。老年患者往往具有如下特点：
疾病症状不典型，容易误漏诊；
有多种合并疾病以及多重用药；
常合并营养不良、抑郁、谵妄、认知功能障碍、失能等老年综合征；
跌倒以及误吸引发的急症比较多见；
卧床后容易继发血栓和肺炎；
费用不足。
英国的一项研究显示，80岁以上死亡的老年人中，有一半以上死在急诊。在美国，65岁及以上的老年患者，占急诊就诊患者的21%～40%，在对位注册护士进行的一项调查显示，大家普遍认为老年急诊缺乏人性化的安全环境，可能使失能率和病死率增加。
整合医疗模式，是指在特定的区域内、单一行政机构内或几个机构内，为了实现保护健康的目标，对多种资源实行优化组合，以更有效地满足更多人的健康需求，其最终目的是提高接受服务的人群，对于健康服务的满意度。以这一理念为指导，能够很好地实现在老年急诊中，以患者为中心的全人化的护理服务模式。
本部门（编者按：这里指作医院保健医疗部）通过3年的护理实践，对老年急诊护理人员的职能转换进行了尝试，取得了良好的效果。现总结如下：
1、护理人员在老年急诊中角色的转换
要想从根本上解决问题，仅靠增加床位和医务人员是远远不够的，必须从理念上进行更新，对现有医疗资源进行重新整合。首先要强调“理念转换”，即从“以治愈为目标”向“提高生活质量和功能状态”转换。其次为“工作模式转换”，即由“以疾病为中心”转化为“以患者为中心”。因此在老年急诊的医疗模式中，既要考虑医疗需求，也要重视生活质量以及社会经济需求等。
老年科护理人员在新型老年急诊医疗模式中的作用，是不可或缺的。在传统的急诊医疗模式中，是以医生为主导的，护理人员主要起到辅助治疗和看护的作用，而在新的模式下，护理人员将被赋予更加重要的职能，包括：与患者和家属进行充分的沟通和交流、执行保障和监督、出院教育、建立温馨友好环境及协助转诊等（图1）。
2、本部门老年急诊护理的实践经验
本部门95%以上患者年龄＞60岁，就诊人群相对固定。为了更好地完善服务模式，在开业之初，就以老年医学理念为指导建立了整合医疗模式，集老年门、急诊于一体，并从对老年门诊部分的理念转变，逐渐完善到对老年急诊领域的。
2.1整合服务架构和创建温馨环境
为了提高诊疗效率，本部门放弃了分站式就诊模式，而采用了服务整合管理的方法。首先在就诊区最显著的地方设立综合服务台，集挂号、分诊、取药、住院、出院、电话预约和咨询等于一体，有1～3位专门的护士长期负责，在人员配置和硬件上给予充分保障；
其次，从信息系统上将所有流程进行整合，采用后付费制度和药房同步读取数据和摆药机制，减少患者无效行走的时间。护士在信息的整合全过程中起到了监督、管理、协调和疏导等重要作用，极大地提高了患者的满意度。
良好医疗环境也是提高急诊满意度的重要参数。本部门尝试的方法包括：
充分利用社会资源，采用专人导诊服务模式，减少患者的无效行走；
准备充足的平车和轮椅，在患者入门时就进行器械辅助需求的评估，减少就诊中发生跌倒等的风险；
加强防跌到宣传教育，如在厕所或洗手池旁，设置防滑设施及标本留取空间和温馨提示，采用适合老年人的灯光照明设施；
在平车和医疗床上增加防坠床装置；
增加空间，让家属陪伴等。
这些措施能够有效地改善患者的就医感受，减少焦虑、烦躁、谵妄等。此外，微笑、细致周到的提醒等软性服务，也有利于减少不良就医感受，医院获得性损伤。
2.2发挥护理人员沟通和数据管理职能
沟通是老年急诊的核心过程。急诊人员更替频繁，包括患者和前来会诊的医生等，数据资料容易丢失，而护理人员在急诊岗位上相对固定，可以担负起收集信息、记录并加以管理的功能。
一般交流的内容包括：患者的保险模式、经济状况；家庭成员的支持力度；患者的治疗目标，对有创抢救的态度；患者精神状态、心境以及认知能力等。此外，医疗相关的交流，还可以扩展为对于生命体征、既往史、用药史等的初步评价。这种交流可以用评估量表的模式记录在案，有助于多学科团队的医疗决策的制订，甚至可以减少误、漏诊，更有利于减少医疗的差错和初步预判转诊的倾向性。
在履行这种沟通职能时，与普通急诊不同的是：
老年急诊不以治愈为目的，因此倡导入院时就明确患者治疗意向，尤其是对气管插管等有创抢救（编者按：有创抢救就是要进行创伤比较大的操作抢救，最常见的包括气管插管、气管切开等）措施的态度；积极开展姑息治疗（编者按：指的是具体实施的医疗手段。即通过使用镇静剂，让绝症患者减少痛苦，然后自然去世，时间的长短由病人自己的情况决定）和临终关怀，以减轻患者和家属的痛苦。
用科学的方法对老年患者进行充分的评估。如遵循老年综合评估的方法（CGA），从功能状态、营养、心理、社会经济情况等全面评估，但同时要考虑量表的便捷性，尽量选用快速、有效的方式。
重视经济情况及可获得的家庭支持的程度。这是选择转诊方式的重要参数，经济情况好的，可以选择社会性的老年辅助生活机构或上门服务等，以减少在急诊滞留的时间。
采用统一的书面形式总结评估的结果，通过多学科团队的讨论给出合理的建议，用于患者教育和转诊时的交接文书，以尽可能保证急诊医疗的连续性。
在上述常规工作的基础上，本部门还充分发挥护士的主观能动性。对电话预约来看急诊的患者，先初步评估病情，提前电话通知相关专科医生就位，尽量减少患者等待的时间；以护理人员为核心建立健全急诊患者信息采集和总结工作，定时进行数据分析，不断完善管理流程，包括疾病季节性管理等；对曾来急诊就诊的患者开展电话回访工作，及时掌握老年人的病情恢复情况，指导老年人的合理用药和记录病情日记，监督老年人定期复诊；
尤其是可以多方面指导家属（子女、配偶、保姆）在日常生活中，如何发现老年人的异常情况和紧急情况下，并进行相应处理。这些措施不仅拉近了医患之间的距离，还有利于降低医疗差错，并将预防为主的观念贯彻到老年患者的管理之中。
2.3发挥护理人员的执行保障和监督作用
急诊的医疗决策往往有短、平、快的特点，并常缺乏连续性，护理人员在确保医嘱有效执行并观察患者的治疗效果方面，有得天独厚的优势，例如监督管理危急值，本部门采用电话通知记录并签字的工作模式，确保危急值及时反馈和处理，以减少急诊不良事件的发生，以及误漏诊等情况的发生。
护理人员还应积极参与团队决策，充分理解医嘱的预期效果并给予及时的反馈。为了有效参与团队工作并发挥监督作用，本部门从提高护理人员本身的专业素养入手，坚持多学科交叉授课和学习，积极申请区级教育学分，开展护士急诊病历演习操练等多种形式的活动，加强医护人员之间的沟通和配合。长期开展满意度调查并公示，进一步提高医护人员的服务意识。
2.4发挥护理人员在转诊或出院教育中的作用
有效的出院教育和转诊安排，能够降低再入院率并有利于功能的康复。包含两个方面。首先为对患者进行教育。一方面对本次就诊的主要疾病进行相关教育，另一方面要对疾病风险进行评价，如跌倒风险、营养风险等。教育的层次应该是立体化的，既包含对急性病的治疗方面的建议，也包含对相关危险因素预防方面的教育。
其次为对转诊机构的交接，尤其是对下级医疗机构，要通过书面文件进行信息传递，以减少执行偏差。因此建立系统化的出院评估和配套教育以及转诊指导，加强与下级医疗机构和患者的沟通，也是护理人员必须要承担的责任，可以起到事半功倍的效果。
本部门初步尝试对跌倒进行筛查和宣传教育，并在此基础之上开展了多种宣教工作，将“跌倒是老年人重大伤害性事件”的概念普及，并对患者和家属进行详细的生活指导，获得良好效果。
另一个特色管理，则是护理人员的轮岗制度，将急诊接诊服务、重症救护等一线服务岗位与五官科、超声科等特殊医疗操作护理岗位进行无差别轮转，让每一个护士均成长为多面手，以便增加护士对全面的老年医学专业知识的掌握程度，以利于更好地进行评估、宣教和随诊。
3、小结
本部门通过对老年患者整合医疗模式进行实践探索，取得了较好的效果。一方面，通过建立新的护理服务模式，赋予护理人员更多的职能，起到解放思想，发挥主观能动性的作用；
另一方面，老年专业知识的复杂性，也提高了护理人员的学习压力和动力。因为只有全面掌握老年专科知识，才能有效地与多个学科进行协作；要有丰富的临床经验，能够及时警觉老年患者多种不典型的疾病表现，才能及时反馈治疗效果；要有一定的评价多学科决策合理性、兼容性的能力，尤其是在评价处方药物方面，要有药物合理性应用的基本理念等。
此外，老年专科护士本身也要肩负起对非老年专科医护人员的教育工作。
总之，在老年急诊的照护模式中，需要同时兼顾患者、照护者以及系统性的医疗资源配置，只有及时转变观念，不断提高老年专业素养，才能够完成全方位的角色转换，以利于在老年急诊中发挥更大的作用。
（本文原标题为：老年患者整合医疗模式的实践探索）
作者介绍
安奇志
中国医学科学院·医院保健医疗部I
主管护师/总护士长
谢海雁
中国医学科学院·医院保健医疗部I
主治医师
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