白雪莉，粟伟，梁廷波.围手术期外科之家模式在肝移植中的应用[J].中国实用外科杂志,,41(2):-.
围手术期外科之家模式在
肝移植中的应用
白雪莉，粟伟，梁廷波
中国实用外科杂志,,41(2):-
摘要围手术期外科之家（PSH）是一种以病人为中心的创新性围手术期管理模式，强调以医生为主导、以多学科团队为基础，基于循证医学证据，协调医疗资源，促进病人接受不同专业处理时平稳过渡，围手术期始终获得正确的处理方案，尤其适合存在器官功能障碍的外科病人。肝移植病人大多病情危重，手术复杂，围手术期管理困难。将PSH引入肝移植，可以为这类高手术风险的特殊病人群体提供一种全新的围手术期管理方式。
基金项目：国家自然科学基金（No.）
作者单位：浙江大医院肝胆胰外科与肝移植中心浙江省肝胆胰疾病临床医学研究中心，浙江杭州
通信作者：梁廷波，E-mail：liangtingbo
zju.edu.cn日益增长的医疗需求、捉襟见肘的医保支出，迫使医疗领域必须进行一场全面而深刻的变革，以改善个人医疗体验、促进人口健康、降低人均医疗费用［1］。如何切实地实现这“三重目标”成为摆在医疗界面前的迫切问题。围手术期外科之家（perioperativesurgicalhome，PSH）模式的提出，为外科界解决此困境提供了一个值得探索的方案［2］。PSH是对围手术期处理进行重新设计的创新性管理模式，重点针对存在器官功能障碍及手术并发症风险因素的高危人群，强调从评估手术指征到术后处理直至出院后康复的长程管理［3］。肝移植是各种终末期肝病的主要治疗手段，受者病情重，手术风险大，围手术期管理复杂，医疗费用高昂。因此，探讨PSH模式在肝移植中的应用具有重要意义。本文总结肝移植围手术期管理的困境，并结合笔者临床经验，对PSH应用于肝移植进行深入探讨。1PSH概念美国麻醉医师协会将PSH定义为一种以病人为中心的围手术期管理体系，强调以医生为主导、以多学科团队为基础，基于循证医学证据，协调医疗资源，促进病人接受不同专业处理时平稳过渡，围手术期始终获得正确的处理方案［4-5］。作为一种纲领性框架，PSH可整合现有的围手术期管理改进举措，如术前诊所、加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）等，使围手术期管理更主动、更协调，整体获益大于其各部分的总和［6］。作为一种新兴的管理模式，PSH尚无标准范式，各个中心基于自己现有资源、服务群体、执行手术以及指导团队的愿景，制定适合的具体方案。这些方案通常包括术前教育与评估，术中标准化流程，术后早期康复，多模式镇痛及多学科联合诊治等元素［7］。目前，PSH已在骨科、小儿五官科、胆道外科等领域系统性应用，在缩短住院时间、减少监护室使用、降低阿片类药物用量、加速术后康复、提高运营效率、推动质量持续改进等方面取得令人鼓舞的效果［8］。2肝移植围手术期管理面临的挑战肝移植受者往往术前病情危重，常伴随营养不良、消化道出血、感染及多器官功能障碍等合并症［9］。肝移植手术操作复杂、手术时间长、手术创伤大，术中大量输血，术中、术后均需应用免疫抑制剂。此外，由于供肝短缺问题日趋严峻，大量边缘性供肝投入使用。肝移植术后出血、血管并发症、胆管并发症、急性排斥反应、原发性移植肝无功能、严重感染等致命性并发症发生率较高，围手术期病死率居高不下。这些因素给肝移植围手术期管理带来巨大挑战。笔者中心通过不断优化围手术期管理策略，围手术期病死率逐年下降，目前降至3.91%。国外亦有研究报道，改善术后监测与管理，优化围手术期免疫抑制剂使用，可使病人1年生存率从72%～79%提高至85%～90%，10年生存率从53%提高至66%［10］。因此，优化围手术期管理策略，对于促进病人安全康复，提高远期生存率意义重大。3PSH应用于肝移植尽管目前尚无PSH在肝移植领域应用的研究结果报道，但PSH理念与肝移植围手术期管理需求不谋而合。引入PSH理念，就是要强调全程管理，通过多学科协作，加强围手术期宣教、明确手术指征、评估手术风险、优化术前状态、加速术后康复、完善出院指导，帮助病人平稳过渡围手术期各个阶段。3.1多学科协作肝移植围手术期管理离不开多学科的支持，这其中既包括移植外科、移植内科、重症医学、麻醉科、护理等临床团队，也包括影像科、介入科、检验科、病理科等辅助团队，还包括人体器官获取组织、随访办公室及入院服务中心等管理团队。学科间协调不良、沟通不畅可导致医方和（或）患方偏离既定的标准化诊治路径，这些偏差尤其容易发生在不同医疗阶段过渡期间［11］。因此，将PSH引入肝移植，首先要组建一支涵盖肝移植围手术期管理各个阶段的多学科团队，并建立稳健通畅的协调机制。
3.2围手术期宣教面对未知的结局与陌生的环境，病人难免会产生紧张、焦虑等消极情绪。通常，手术病人考虑最多的两个问题是：（1）什么结果对我来说最重要？（2）我能做些什么来改善这些结果？这两个问题本质上反映了PSH的基本原则，即病人参与（patientengagement）和病人赋权（patientempowerment）［12］。在参与治疗并且掌握信息后，病人能更好地了解自身状况，并主动配合各项围手术期的诊疗措施。因此，在整个围手术期过程中，应始终向病人、家属和其他护理人员提供信息与指导，以争取病人配合。此外，应尽可能前瞻性地告知病人后续诊治方案，如在术前告知病人监护室转出标准、出院标准及出院后康复方案，以方便病人配合。
3.3手术指征抉择肝癌与肝硬化是目前肝移植最主要的适应证［13］。目前广泛接受的肝癌肝移植标准包括米兰标准美国和加州大学旧金山分校标准［14-15］。但是，符合移植标准的病人并非必须接受移植手术，手术切除、介入治疗、靶向治疗及免疫治疗等亦有可能取得良好的治疗效果。结合病人的基本情况、症状及体征、既往治疗史、肿瘤生物学特性、肝（储备）功能、影像学表现等信息，多学科联合讨论有利于做出最佳决策。终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）常用于评价肝硬化病人移植指征：MELD10分，应开始移植评估；MELD≥15分，通常适合行肝移植［16］。有时病人可能存在与其肝脏疾病相关的并发疾病，尽管这些疾病不能使其获得标准MELD加分，但医生认为其MELD评分并未充分反映真实的肝脏相关并发症发生率和病死率，或者当并发症严重影响病人的生存质量时，仍应考虑对这类病人行肝移植。特别需要指出的是，基于医患共同决策原则（shareddecision-making），手术指征抉择必须考虑病人的意见。
3.4术前风险评估从决定手术时起，PSH团队就须针对病人所患疾病及自身状况进行风险筛查及风险分层，以制定个体化的预康复方案，确保病人手术时处于所能达到的最佳状态［17］。对于肝移植病人而言，术前风险评估的意义还在于，选择病情重、等待移植期间死亡风险高、术后生存率高的受者进行肝移植，能够使有限供肝发挥最大的效益。Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级、MELD评分及MELD-Na积分系统是目前常用的3种评分系统。这些系统单纯以临床和实验室检查中的几个结果作为参数指标，不能完全反映机体的真实状况，可能影响结果的准确性［18-19］。譬如，对于慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）病人，系统性评估肝脏相关6大器官衰竭情况。感染情况及出血等合并情况，更能准确预测手术风险［20］。
3.5术前状态优化病人在手术前接受一些干预或治疗措施，使器官功能得到一定程度的增强与改善，以应对手术打击，这一过程称为预康复［21］。近年来，术前预康复的方式及方法已经取得显著进展，并已成为PSH的重要组成部分［22］。目前，公民逝世后器官捐献仍是肝移植供体的主要来源，供体的不确定性决定了预康复对肝移植受者尤为重要。对于肝癌病人而言，预康复的主要目的在于控制肿瘤进展，降低退出率；甚至减轻肿瘤负荷、降低肿瘤分期，使病人重新获得肝移植的机会。推荐使用肝动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融（RFA）、90Y微球肝动脉放射栓塞（TARE）等局部治疗［23］。但是，新辅助局部治疗能否改善移植手术的预后仍然不确定［24］。对于ACLF病人，笔者中心予以积极的ICU支持治疗，以实现低级别ACLF病人进展概率降低，高级别ACLF病人生命延长，甚至降期，降低ACLF病人围手术期风险。
3.6ERASERAS理念是围手术期医学的核心［25］。ERAS是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应、促进病人术后快速康复、缩短病人住院时间、降低病人术后并发症发生率、再入院风险和死亡风险［26］。这些优化措施主要涵盖围手术期营养管理、留置管道管理、多模式镇痛、早期活动及常见并发症的预防性治疗等。笔者团队率先在国内制订并实施了针对肝移植病人的整体ERAS方案，初步探究ERAS在肝移植中的可行性、安全性、应用效果及其对预后的影响［27］。尽管迄今尚无统一的肝移植相关ERAS方案或指南提出，但关于肝移植的ERAS研究已陆续报道［28-29］。现有研究结果显示，肝移植应用ERAS管理措施安全可行，能显著降低再插管率、缩短ICU住院时间和总住院时间、减少住院费用，改善长期生存。
3.7出院后管理PSH颠覆性地将围手术期管理延伸至出院后阶段，以保障病人平稳过渡至合适级别的护理。组建一支由移植专科医生、护士及随访统计员组成的多学科团队，在出院时针对每例病人的特点，制定一套操作性强的综合随访计划，传播终身随访理念，有助于改善病人生活质量，延长病人生存时间。出院后管理主要包括帮助病人规范地服用免疫抑制剂，保持合适的血药浓度；定期复查，及时发现移植相关并发症及原发疾病新发并实施干预；指导日常自我检查、饮食、环境、运动等［30］。对于儿童病人，肝移植虽然可以治愈终末期肝病，但心理健康问题随之凸显；术后生长发育情况可以评价肝移植手术对于追赶性生长的贡献度［31］，这些也应予以高度
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