贺倩芸，佟大可，纪方
(中国人民解放军第二医院)
摘要目的:研究生物多糖冲洗胶液(术泰舒)在踝关节骨折手术后粘连预防中的应用价值。方法:选取年7月—年6月于本院进行手术治疗的54例踝关节内骨折患者为研究对象，将其随机分为对照27例和观察组27例。对照组进行常规手术治疗，观察组在对照组的基础上加用术泰舒，将两组患者术后的VAS评分、AOFAS评分、踝关节活动度及Kofoed评分等进行比较。结果:观察组初始下地活动时及术后12个月时VAS评分明显低于对照组，术后12个月AOFAS评分、踝关节活动度、Kofoed评分及治疗优良率优于对照组，比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论:生物多糖冲洗胶液在骨折手术后踝关节粘连预防中的效果明显，有助于患者关节功能的尽快康复及控制不良情况的发生。
关键词生物多糖冲洗胶液，踝关节粘连，粘连预防
中图分类号:Ｒ文献标识码:A
文章编号:()
踝关节内骨折在临床中较为常见，对该类患者多采用手术治疗。但外伤及手术创面均对关节造成一定的不良影响，因此此类手术患者术后易引起粘连，从而导致踝关节活动受限，导致疼痛明显，因此在手术过程中采取一定的预防粘连措施尤为重要。本研究就生物多糖冲洗胶液在骨折手术后踝关节粘连预防中的效果进行观察并分析结果。
1材料与方法
1.1一般资料选取年7月—年6月,本院收治的54例进行手术治疗的踝关节内骨折患者为研究对象。纳入标准:①由外伤所致;②新鲜骨折;③需进行切开复位内固定术的踝关节骨折。排除标准:①病理性骨折;②既往有踝关节退行性关节炎、畸形等;③类风湿性关节炎、痛风性关节炎等。将其随机分为对照组(常规手术治疗)27例和观察组(常规手术+术泰舒)27例。对照组中，男19例，女8例;年龄16～64岁，平均(37.3±4.1)岁，其中左侧骨折14例，右侧13例;单踝骨折4例，双踝骨折17例，三踝骨折6例;致伤原因:车祸伤13例，跌落伤8例，其他原因致伤6例。观察组中，男18例，女9例;年龄16～66岁，平均(37.4±4.0)岁，其中左侧骨折15例，右侧12例;单踝骨折5例,双踝骨折18例，三踝骨折4例;致伤原因:车祸伤13例，跌落伤7例，其他原因致伤7例。两组患者在性别、年龄、左右侧比例、骨折类型、手术种类及致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。
1.2治疗方法所有患者均行切开复位内固定术。在腰麻下，应用止血带，复位固定顺序依次为外踝、后踝、内踝;内踝固定采用空心拉力螺钉，后踝采用松质骨螺钉，外踝采用钢板;在关闭切口之前，皆经C形臂X线机透视证实解剖复位后，观察组用术泰舒ml对三踝手术创面进行冲洗，吸出残留液体后，经内踝前方向踝穴内注入术泰舒4ml，被动活动踝关节以利于术泰舒扩散，后逐层缝合，并用术泰舒将无菌纱布浸润后进行包扎；对照组采用生理盐水ml常规冲洗三踝术区，吸出残留液，逐层缝合，敷以无菌纱布进行包扎。术后予支具固定，术后第2日开始不负重自主活动。4～6个月开始部分负重活动，8～10个月完全负重活动。
1.3评价标准疼痛评价采用VAS视觉模拟评分;踝关节功能及疗效评价采用AOFAS评分、Kofoed评分及踝关节活动度测定。AOFAS评分:疼痛40分，功能50分，对线10分;优;90～分，良:75～89分，可:50～74分，差:50分以下。Kofoed评分:疼痛50分，功能30分，活动度20分;优:85～分，良:75～85分，可:70～74分，差:小于70分。优良率为优秀率加良好率。
1.4观察指标观察两组药物不良反应发生情况;观察两组患者术后初始下地活动时及术后12个月的VAS评分情况，并进行两组间比较;观察两组间治疗后12个月时AOFAS评分、Kofoed评分比较及踝关节活动度的比较，其中踝关节活动度测量以中立0度法表示，记录冠状位和矢状位活动角度。
1.5统计学处理采用SAS9.2统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，方差齐性并呈正态分布的计量资料采用t检验，若数据呈非正态分布则采用秩和检验，若数据方差不齐则采用近似t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果两组患者全部获得随访，随访时间12～18个月，平均15.5个月。所有患者切口无感染和皮肤坏死等软组织相关并发症，未出现相关药物不良发应;末次随访时骨折均获得骨性愈合，无骨不连、畸形愈合，对照组1例出现创伤性关节炎，与观察组比较无统计学差异(P＞0.05);两组内固定均良好，无移位、断裂等并发症。
2.1两组患者VAS评分比较初始下地及术后12个月时观察组VAS评分更低，两组间比较，均有统计学差异(P＜0.05)，见表1。
2.2两组患者AOFAS评分比较术后12个月时观察组AOFAS评分中疼痛、功能及总分均高于对照组，比较有显著统计学差异(P＜0．01)，两组间对线评分比较无统计学差异(P＞0.05)，见表2。
2.3两组患者Kofoed评分比较术12个月时观察组负重疼痛0例，对照组负重疼痛2例，观察组治疗优良率高于对照组，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
2.4两组患者踝关节活动度比较术后12个月时观察组冠状面和矢状面关节活动度均大于对照组，两组差异具有显著统计学意义(P＜0.01)，见表4。
3讨论踝关节骨折的发生率居关节内骨折的首位，受伤种类多、机制复杂，骨折复位要求高，如不能有效固定、重建，常严重影响功能并可导致创伤性关节炎的发生。目前临床治疗踝关节骨折倾向于手术治疗为主，手术治疗可以恢复正常解剖结构，利于软组织愈合，早期恢复踝关节功能。但术后关节内粘连、关节僵硬问题屡有发生，这主要是由于手术加重周围软组织损伤，增加关节内出血，使胶原纤维过度聚集沉积，最终成为纤维组织，使关节内外粘连和肌肉内部纤维化，导致关节粘连、僵硬，严重影响患者生活质量。目前临床治疗踝关节骨折复位术后引起的关节僵硬后遗症多是在已经出现关节僵硬后再进行治疗，如中医手法、针刀、关节镜下松解等，但对于关节粘连的预防尚无良好办法，仅是在术后积极被动进行功能锻炼，但过早功能锻炼有增加关节内渗出、增加关节肿胀、延迟下地功能锻炼的时间、破坏内固定等风险，因此，如何在术中预防关节内粘连的发生仍是一个难点问题。
术中冲洗是骨科手术不可或缺的关键步骤之一，其作用是可去除渗出或残留物，使术视野更清晰，并通过物理作用减少创面的细菌数量，保持创面清洁，部分防止术后发生粘连及感染。目前常用的手术冲洗液有生理盐水、碘伏、庆大霉素等抗生素、洗必泰等，以及几丁质、壳聚糖为代表的动物源性冲洗液，但各有劣势。碘伏中碘具有杀菌抗炎的作用，但对体外培养人皮肤成纤维细胞产生不良反应，对宿主免疫细胞有损害;生理盐水虽然对组织刺激性小，但无明显的杀菌抗炎作用;动物源性制品更易发生过敏反应，不利于冲洗。因此需要寻找一种新型的兼具多种功能的冲洗液，以改善手术创面的恢复，并可预防粘连的发生。
术泰舒是由天然植物纤维经过生物技术和可控氧化处理后与注射用水按一定比例制成的生物多糖胶性液体，具有润滑、隔离、清创作用，可以在组织间形成生物屏障，同时具有保护正常组织生物活性、广谱抑菌、辅助止血和保护纤溶酶原激活因子的活性，减少渗出，缓和刺激，促进上皮、组织创面修复，从而整体预防粘连的发生，在体内可维持数周，并在体内生物酶的作用下可降解成小分子单糖被人体完全吸收利用。其临床适用范围广泛，目前已应用于普通外科、泌尿外科、骨科、烧创伤科、妇产科、五官科、腔镜手术及引流管冲洗等领域，效果良好，起到明显的抗菌、促进创面修复的作用，但对于其预防粘连，特别是关节内粘连的相关研究甚少。
从本研究结果来看，应用术泰舒后骨折愈合良好，无不良药物反应的发生，说明术泰舒组织相容性和药物安全性良好。观察组VAS评分明显下降，特别是在下地活动的早期即表现出良好的止痛效果，这可能与术泰舒可以减轻局部炎症反应、减少炎症渗出，从而减轻关节肿胀有关，这一作用为早期进行被动功能锻炼及早期下地主动功能锻炼提供良好的条件，从而可以减少固定时间、促进关节软骨修复及液体交换，起到预防粘连的作用。术后12个月随访时观察组AOFAS评分、Kofoed评分、踝关节活动度均明显优于对照组，说明应用术泰舒冲洗后，有效预防关节内粘连的发生，结合正确、积极的功能锻炼后最大程度地恢复了踝关节的功能，其机制可能是通过对易发生粘连和渗血部位的冲洗，术泰舒能有效分布在整个关节腔内，可以在组织间形成生物隔离屏障，减轻局部炎症反应，减少炎症渗出，使炎症浆膜与正常浆膜分开，阻止纤维蛋白的沉积和胶原纤维过度聚集，并使TGP－β、t－PA的活性增强，从而促进组织特别是关节软骨的完全性修复，同时由于其降解周期与粘连形成时间相一致，因此可从整体上起到有效预防粘连的作用。但同时应看到，良好的手术和术后早期功能锻炼仍是预防关节内粘连的关键，应用术泰舒主要起到的是辅助作用，能够使患者早期下地无痛活动，减少渗出和肿胀，为关节内修复、功能锻炼提供良好的内部环境。
综上所述，笔者认为术泰舒在骨折手术后踝关节粘连预防中的临床应用价值较高，有助于患者关节功能的尽快恢复，有效控制术后相关并发症的发生。研究强调生物多糖冲洗胶液在踝关节骨折手术过程中的使用对预防术后粘连的积极作用，术后康复效果明显，是围手术期治疗的重要环节，值得临床借鉴应用。
参考文献
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