江苏省昆山市千灯镇社区卫生服务中心位于昆山市东南角，与上海市毗邻，贯通上海、苏州两大城市的苏沪高速、机场路穿镇而过。辖区面积79平方千米，常住人口约9.3万。中心始建于年7月，年3月由千灯镇石浦社区卫生服务中心和千灯镇预防保健所合并，成立千灯镇社区卫生服务中心。中心本部坐落于石浦街道兴浦街，占地平方米，建筑面积平方米。核定床位30张，实际开放36张，基本满足辖区医疗需求。中心配备彩色B超、DR成像系统、十二导联心电图机、生化分析仪、五分类全自动血液分析仪、多参数心电监护仪、新型多功能床单元及计免门诊数字化信息系统等卫生仪器设备。中心下设一个善景园院区、5个社区卫生服务站，实行中心站一体化管理。
中心于年荣获“江苏省规范社区卫生服务中心”称号，年荣获“苏州市示范社区卫生服务中心”称号。中心就诊流程设置科学合理，环境整洁优美，设施先进精良，人员设置规范，全中心职工众志成城，努力为辖区居民提供优质便捷的社区卫生服务。千灯镇社区卫生服务中心在糖尿病综合管理方面有诸多创新举措。对此，中国全科医学网特别采访了中心任春主任。
01基本医疗与基本公共卫生服务项目有机融合
调整内部机构设置和卫生服务模式
为充分发挥预防、医疗、保健、康复、健教及计生技术指导“六位一体”社区卫生服务功能，中心调整内部机构设置和卫生服务模式。一是建立健全“二部一室”，即医疗康复部、预防保健部和综合办公室。医疗康复部所设科室含：全科医疗科、五官科、口腔科、检验科、影像科、中医科等相关科室。二是实施家庭医生服务制度，建立了11个家庭医生团队、2个家庭医生工作站及14个家庭医生工作室，确定了55名家庭医生团队成员，建立了双向转诊制度。推进基本医疗工作
实施国家基本药物目录制度；强化医疗业务管理，狠抓医疗质量管理核心制度的落实；强化护理服务功能，努力提升服务质量。推进疾病预防工作
落实各项传染病的防控措施，严格控制各类传染病的发病率；加强对高血压病、糖尿病等慢性病的规范管理，开展老年人免费健康体检，完善社区居民家庭健康档案，提高慢病防治水平；提升计划免疫门诊规范化建设水平，建立数字化计免接种门诊，提高计免服务质量。
推进妇幼保健工作
全面实施母婴阳光工程，认真落实妇幼保健重大和基本项目，切实提高辖区母婴保健水平。
推进社区康复工作
中心发挥中医特色，开展中医内科、针灸科、疼痛科等特色社区康复治疗，规范康复室的建设，提高残障人员的生活质量。
推进健康教育工作
开展多种形式的健康教育促进活动，发放健康教育宣传折页，开展健康问卷调查、社区居民健康素养调查、重大卫生日专题活动、进村入户健康咨询指导工作，开设疾病防治健康讲座，提高社区居民健康教育知识知晓率和健康行为形成率。
02糖尿病专病小区——两站一平台
糖尿病专病小区的内涵
目前糖尿病的流行现状为患病率高，疾病负担大，上升幅度快；糖尿病患者缺乏防治知识，治疗率低，控制率低，高危人群多。高血压糖尿病是国家基本公共卫生服务项目的重要服务内容之一。《“健康中国”规划纲要》指出，年基本实现糖尿病病人管理干预全覆盖，《中国防治慢性病中长期规划（-年）》指出，到年，社区糖尿病患者管理人数要达到万，规范管理率达到70%。由此可见，糖尿病的综合管理重在基层。
建立糖尿病并发症筛查工作站
中心于年初开始进行人员培训、设备采购、场所布置等工作，于年10月正式启动并发症筛查工作。由苏州市基层首席糖尿病医师2名、糖尿病专科护士2名、健康管理师及医联体专家组成团队。同时工作站配有较先进的筛查设备，包括糖化及尿ACR分析仪、超声多普勒系统、免散瞳眼底相机、数字震动感觉阈值检查仪。中心合理优化科室资源配置，提供糖尿病专科优势病种诊疗常规。目前已实现标准化的设备、标准化的人员、标准化的培训、标准化的流程、标准化的诊疗格局。
糖尿病并发症筛查工作站建设培训会
任春主任在
糖尿病并发症筛查工作站建设培训会发言
省级专家莅临检查工作站
建立糖网筛查工作站
中心于年10月顺利通过中国糖网筛防工程-糖网筛查工作站创建。目前中心已实现“互联网+医疗健康”服务体系，常规开展糖尿病视网膜病变的筛查工作，充分发挥远程医疗平台作用，推进预防医疗服务一体化。
市民健康管理服务平台
依托苏州“”倍增计划的实施，中心开展骨质疏松高危人群危险因素筛查项目并被苏州市列为骨质疏松防治站，开展专科规范诊疗和转诊服务，实行有针对性的健康干预。
糖尿病小区工作站成员
03糖尿病专病小区提供五大服务
家庭医生工作站
以家庭医生工作站为依托，在家庭医生签约服务模式下，开展糖尿病规范化筛查防治工作，推动分级诊疗制度的实施和发展。
全-专科联合门诊
医院内分泌科许燕主任医师定期坐诊，与中心全科医师联合开展糖尿病专病门诊。昆山市一院糖尿病专科团队在糖尿病专病小区坐诊，开通患者转诊绿色通道。实行双向转诊制度，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，实现“医院、小病在社区”的工作目标。
“全科-专科”门诊
俱乐部活动
定期举办糖尿病健康教育活动，由糖尿病专病小区的专科医生及护士主持。医院内分泌科医生开展有关糖尿病的健康讲座，并与中心的中医科协同配合，融入中医适宜技术，为糖尿病患者提供中西医结合治疗。
糖尿病小区
活动
糖尿病健康教育
“针尖”活动
开展“针尖”主题活动，让注射胰岛素患者及家属正确处理家庭针尖，远离针刺伤，正确处理医疗垃圾，避免让接触到生活垃圾的人群如环卫工人等面临感染的风险。
“针尖”活动——鼓励患者正确处理医疗垃圾
市民综合健康管理服务平台
通过市民综合健康管理服务信息平台，开展健康管理综合服务，医院的专科联动和专科协作，为社区居民综合健康管理提供坚实的平台支撑。
04服务显成效糖尿病小区健康评估工作
正在给患者检查
年10月至今，完成糖尿病并发症筛查人次，总并发症患病人数为人次，患病率88.1%。例患者中，糖化血红蛋白7%且血糖控制不满意者人，占52.63%；糖尿病肾病尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g者人，占47.18%；下肢血管病变踝肱指数（ABI）0.9者为94人，占12.97%；糖尿病周围神经病变（DPN）者人，占29.14%；糖尿病视网膜病变者人，占39.47%；吸烟者人，占26.88%；高血压者人，占59.77%；超重或肥胖者人，占53%；通过绿色通道转诊人次。糖尿病的综合管理可以通过预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率，降低医疗成本，落实国家慢病防控的目标，中心将健康的生活方式传递给每一个居民，营造人人参与、人人管理、人人共建共享的良好氛围，助力“健康中国”早日实现。（本文编辑：李霖）
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