作者：车琳 (上海医院)
心血管病治疗学的飞速发展，让众多心血管病患者的预后得到了显著改善，死亡率切实下降，却导致带病生存的心血管病人群急剧增长，而我国因人口老龄化、生活方式的急剧改变和心血管病预防不力，加剧心血管疾病“堰塞湖”的恶化。这批带病生存人群的管理，涉及社会医疗资源和家庭精力的巨大消耗。因此在中国选择合适的形式和易操作的目标，切实有效的做好心血管疾病的二级预防综合管理，才能真正有效治理心血管疾病的堰塞湖[1]。
1.心脏康复是心血管疾病二级预防的重要组成部分。
心脏康复包含5方面内容：(1)患者的医学评估及药物治疗，包括心肺运动负荷试验评估其心肺储备功能；（2）体力活动咨询和心肺储备功能指导下的运动训练；(3)心脏危险因素管理：包括血脂、高血压、体重、糖尿病管理和戒烟；(4)营养咨询与指导；（5）心理咨询与管理。是调动患者的主观能动性，通过患者自身的努力，使其躯体、心理、社会、职业和情感恢复到最佳状态，并在社会中维持正常的角色地位和过积极的生活，这是一项以人为本，培养、改善人类能力的有益投资。
心血管疾病二级预防通过心脏危险因素管理，督促并强化患者血脂、血糖、血压、体重达标，并真正做到患者完全戒烟，结合患者营养和心理压力的管理，
并通过运动训练即运动康复进一步干预血脂、血糖、血压、体重和精神状态，达到躯体、心理和情感的最佳状态，是心脏康复的基石，其中运动训练不仅仅是简单的增加体力活动，而是心血管疾病二级预防的重要手段，且被认为是二级预防方案中唯一能降低发病率和死亡率危险，改善功能提高生活质量的部分。因此心脏康复是心血管疾病二级预防的重要组成部分[2,3]。
2.社区卫生机构是完成整合医疗服务模式的基础
整合医疗服务模式（integratedmedicine）是基于人口老龄化、心血管病人群尤其是超过65岁的老年人同时患有多样危险因素和多种疾病[4]，为这些患者提供全面、顺畅、高效的医疗管理，不同专业领域实现积极的有效沟通而出现的新的医疗服务模式，这是现代心血管病治疗的核心[5]。
由于患者患有多样心血管病的危险因素和多种疾病，因此在实施任何治疗措施时，需把患者作为一个整体，综合协调各种干预措施，目前的医疗服务体系，患者和家属是不同医疗单位间信息的唯一传递途径，由于患者和家属不是专业人员，势必出现传递信息的不对等和不准确，造成了医疗服务链的断裂；而理想的模式是应存在有一种需具备全科知识的专业的医疗团队引导患者，就目前突出的疾病去相应专业机构救治，同时为该机构提供患者目前最全面准确的医疗信息，以减少重复的检查。而国内能完成这一任务的机构只能是社区卫生服务中心，但这批社区卫生服务人员需要进行专业培训，医院专家为患者制订的心脏康复方案真正的贯彻执行，才能实现无缝隙的心脏康复连接。
3.应用心脏康复模式让心血管疾病二级预防落地于社区
尽管已在心血管疾病患者中广泛宣传二级预防功效，但在欧美发达国家有适应证的患者进行心脏康复也不足30％[6]，如何让心脏康复和二级预防落到实处是解决问题的关键。
国外发达国家的临床实践证实在社区层面将心脏康复和二级预防进行整合，应用心脏康复模式开展多方位心血管疾病二级预防，是实施心血管疾病社区防治的理想模式。
美国研究发现PCI术后患者实施社区心脏康复可明确降低心血管事件和死亡率。GoelK.[7]等回顾性分析了从年到年明尼苏达州奥姆斯特社区行冠状动脉介入术后的位连续患者，评估心脏康复与全因死亡、心脏死亡、心肌再梗死或再血管化的关联性，平均随访6.3年，发现参加心脏康复的PCI术后患者的全因死亡和心血管死亡明显下降，从而为美国的医疗保险覆盖PCI术后的心脏康复提供数据支持。Shah等[8]随访年-年心肌梗死住院的奥姆斯特社区居民，平均随访3年，发现服用指南推荐的药物随着时间的推移依从性明显下降，他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂的使用率仅为44％、48％和43％，提示超过50％的心肌梗死患者中断了心血管保护药物。而参加心脏康复的患者，服用二级预防药物的依从性显著提高。Robinson等[9]对位低危心脏康复患者进行了准单盲随机对照研究，把患者随机分为两组，一组直接进入到社区IV期康复作为快速跟踪组，医院的门诊康复即常规的III期心脏康复，每周一次监护下的心脏康复训练，随访六周；6周后同时鼓励两组患者继续参加IV期康复，并在六个月后重新评估患者的运动耐力和相关生活质量。发现6周后两组的运动能力和生活质量显著改善。6月后直接进入社区IV期康复的快速跟踪组患者仍继续参加心脏康复的比率高，证实心脏康复的社区快速跟踪服务模型对于低危患者有效，并显著提高患者的运动依从性。Clark等[10]医院心脏康复的患者参加社区心脏康复的主要影响因素，调查了位患者，81位患者做出了回应，发现患者明确体力活动对心脏健康的知识了解程度非常重要，其次是患者的自信和运动方案的舒适程度对患者维持社区康复也是主要因素，这就要求心脏康复的专业人员应加强患者的培训，并强调患者对疾病的认识和心脏康复对疾病的益处，制订注重患者兴趣和舒适度的运动方案，以提高患者心脏康复的依从性。
总之，众多证据证明社区层面实施心脏康复，可显著改善患者的心血管疾病二级预防的依从性，降低心血管事件和死亡率。
4.以心脏康复目标管理为主线，实现心脏康复社区化管理
心血管事医院早期介入，尽可能的保存心脏机能；待疾病稳定后，进行心肺功能的定量评估和危险分层，制定明确的二级预防目标和心脏康复计划，针对患者的危险分层，中低危患者进入社区进一步实施心脏康复计划。医院医院进行联动，监督并追踪心脏康复计划的实施和二级预防目标的实现。这种分层级、分阶段康复医疗服务体系的有效建立和实施是实现社区心脏康复的关键。
首先，需在社区医生中加强心脏康复知识体系的培训，以控制患者心血管危险因素的达标[11]为抓手，设定血脂管理、血压管理、戒烟、糖尿病管理和体重管理的目标，强调相应药物的适应症和禁忌症、及定期随访内容和随访注意事项，并强调常用药物的副反应是重点随访内容事项：如调脂药物的肝脏功能和肌肉受损情况的随访、心力衰竭药物的随访、β受体阻滞剂的心率随访等等；分析患者在目标管理中未达标的可能因素及把握需要转诊的时机，以提高社区医师的知识内涵，切实改善社区卫生人才的医疗水平。
其次，加强医院与社区医生的联动，做到每一位在社区进行心脏康复的患者医疗服务的无缝隙连接，将心脏康复方案详细的交代给社区医生，对患者的现状进行各个目标的设置，建立个体化的目标管理方案，再通过目标分解成患者短期康复和长期康复需达到的要求。心血管疾病病因不同，其要求的目标设置相应需做出调整。医院进行患者疾病的宣教非常重要，因为患者对疾病的认知程度决定了患者的运动和随访的依从性[12]。
对于病情稳定的患者，通过社区医师培训，心血管危险因素控制均可以在社区有的放矢的开展，在社区层面根本上做到心血管疾病的二级预防[7]。
第三，社区卫生机构应大力开展“全民健康生活方式”行动。
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