上一期关于英国学会联合会（JointBritishSocieties,JBS）发布了最新心血管疾病预防推荐意见（JBS3）的一级预防篇受到了大家的好评，本期将为大家分享二级预防内容。
1.CVD确诊患者
qCVD确诊患者应积极控制危险因素，包括生活方式干预和基于NICE、SIGN和ESC指南的药物二级预防治疗。
q服用他汀类药物应用遵循“越低越好”的原则，控制非HDL-C水平＜2.5mmol/L（相当于LDL-C＜1.8mmol/L）。
2.心肌梗死后建议
（1）抗血小板治疗
q推荐心肌梗死（MI）后长期应用小剂量阿司匹林（75-mg/d）抗血小板治疗。
q如患者不能耐受阿司匹林，可换用氯吡格雷75mg/d。
q对于急性冠脉综合征的患者，推荐阿司匹林联合普拉格雷、替格瑞洛等强效抗血小板药物的双联抗血小板治疗。
q建议心梗后双联抗血小板治疗不少于12个月：
◎放置金属裸支架的患者，双联治疗不少于1个月
◎放置药物洗脱支架的患者，双联治疗不少于6个月
（2）降脂治疗
q除非不能耐受或存在禁忌症，对于所有心梗后患者，不论其初始血脂水平，均应接受他汀强化治疗。
q他汀类药物应用遵循“越低越好”的原则，控制非HDL-C水平＜2.5mmol/L（相当于LDL-C＜1.8mmol/L）。
（3）β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂
qNICE、SIGN及ESC指南推荐上述药物用于心梗后病人。
3.脑卒中后建议
（1）降压治疗
q目前脑血管病患者的最佳血压水平尚不清楚，但建议维持血压低于/80mmHg。对于显著颈/椎基底动脉狭窄的患者，应令血压平缓下降。通常在脑血管急性事件后1-2周内开始治疗。
（2）降脂治疗
q推荐缺血性脑卒中患者在发病2周后开始应用他汀类药物治疗，但发病前已服药的患者无需中断疗程。
q除非伴有冠状动脉疾病等适应证，有出血性脑卒中病史，尤其是血压控制不佳的患者应避免使用他汀类药物。
（3）抗栓治疗
不伴有房颤的缺血性卒中患者，按照现行NICE指南予以抗栓治疗：
q急性缺血性卒中后，应立即给予阿司匹林mg/d，2周后改为氯吡格雷75mg/d长期维持。如有禁忌症或不能耐受氯吡格雷，可选用双嘧达莫缓释片加阿司匹林。如对氯吡格雷和阿司匹林均不能耐受或有禁忌，可单用双嘧达莫缓释片。
q对于短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，可选用双嘧达莫缓释片mg/bid加阿司匹林75-mg/d代替氯吡格雷。如有禁忌或不能耐受阿司匹林，亦可单用双嘧达莫缓释片。
缺血性脑卒中或TIA，伴有瓣膜或非瓣膜性房颤的患者：
q应进行抗凝治疗，可选用新型口服抗凝药或华法林，如选用华法林，应维持INR在2.5（2.0-3.0）左右。
q抗凝前应通过投头颅影像学检查排除出血，通常在缺血性卒中发病后14天。
q除心源性血栓外，窦性心律的患者不予抗凝。
4.外周动脉疾病（PAD）
q基于NICE指南，该类患者应该积极控制危险因素，包括他汀强化治疗和严格控制血压。
q应进行糖尿病和慢性肾脏病筛查。
q鼓励锻炼，合适的患者应予制定锻炼计划。
q应予抗血小板治疗，首选氯吡格雷。
q除心源性血栓外，窦性心律的患者不予抗凝。
5.糖尿病
（1）1型糖尿病
所有患者应给予专业的生活方式指导，下列患者需接受他汀类治疗：
q年龄≥50岁的1型糖尿病患者。
q除病程＜5年且无其他CVD危险因素外，大多数年龄40-50岁的患者。
q伴有下列情况的30-40岁患者：病程超过20年且血糖控制不佳（HbA1c＞9%，即75mmol/L），持续蛋白尿（＞30mg/d）或内生肌酐清除率（eGFR）＜60ml/min，增殖性视网膜病变，需治疗的高血压、吸烟、自主神经病变，总胆固醇＞5mmol/L伴低HDL-C（男性＜1mmol/L，女性＜1.2mmol/L），向心性肥胖，或CVD早发（＜50岁）家族史。
q持续性蛋白尿的18-30岁患者，生育期妇女慎用。
血压
q应控制在/80mmHg，伴有持续性微量蛋白尿且年龄小于40岁的1型糖尿病患者应更严格（/75-80mmHg）。
q首选ACEI类。
阿司匹林
q无需用于1型糖尿病患者的CVD一级预防。
血糖控制
q1型糖尿病患者应接受强化降糖治疗，维持HbA1c长期处于48-58mmol/L的水平。
（2）2型糖尿病
所有患者应给予专业的生活方式指导。
降脂治疗
q他汀类药物仍然是最佳且唯一有效的血脂调节剂，可降低2型糖尿病患者的CVD。
q无论胆固醇水平如何，40岁以上的2型糖尿病患者均应服用他汀类药物。
q糖尿病伴CVD的患者，持续性蛋白尿或慢性肾脏病且eGFR30-60ml/min的患者，及非HDL-C未达标的患者均应接受他汀强化治疗。
q40岁以下的2型糖尿病患者，如有持续性蛋白尿，eGFR＜60ml/min，增殖性视网膜病变，需药物治疗的高血压，自主神经病变，也应考虑他汀类药物治疗。
q无论单药治疗或联合治疗，尚无证据表明贝特类药物可以使2型糖尿病患者在心血管方面获益，故在描述降低CVD风险方面不应该常规开具该类药物。
q独立于降脂作用之外，贝特类药物具有预防和治疗2型糖尿病视网膜病变的作用。
血压
q收缩压降至mmHg左右即可令绝大多数2型糖尿病患者受益。追求更低的血压并不会降低冠脉事件的发生率，但可能降低卒中的发病率。
q尽管肾素-血管紧张素（RAS）系统阻断剂因降低整体死亡率而成为一线药物，相较于降压策略及药物选择，血压的下降才是降压治疗降低CVD风险的决定性因素。
qACEI/ARB可减缓蛋白尿发生和进展，并减少主要肾脏事件。
qRAS系统阻断剂与ACEI/ARB或肾素抑制剂联用将增加心肾事件的发生，故不推荐。
血糖控制
q目前尚不能绝对量化评价强化降糖的效果，但试验表明，HbA1c降低约0.9％（10mmol/L）时心血管事件减少10-15％。
q最近的研究发现，青年发病的2型糖尿病患者预后较差，需早期强化降糖治疗，并降低所有CVD危险因素，而同样的策略则未必适用于老年患者和/或已有CVD的患者。
q强化降糖的心血管效应小于他汀类药物治疗或降压治疗。
阿司匹林
q小剂量的阿司匹林无需用于2型糖尿病患者的CVD一级预防。
6.慢性肾脏病
（1）慢性肾脏病患者可使用JBS3风险计算器来突出增加的CVD风险，并指导适当的危险因素干预。
（2）血压
q3-5期成人慢性肾脏病患者，不管有无糖尿病，血压均应控制在收缩压＜mmHg、舒张压＜90mmHg。
q成人慢性肾脏病患者，尿蛋白排泄超过30mg/日（相当于ACR3mg/mmol），不管有无糖尿病，治疗目标均应降低为收缩压＜mmHg、舒张压＜80mmHg。
q3-5期成人慢性肾脏病患者，所有降压药物均有效。ACEI或ARB应包含在降压方案之中，特别是对于尿蛋白超过30mg/日的患者。
（3）血脂
q3-5期成人慢性肾脏病患者，均应推荐他汀类药物进行降脂治疗。
（4）阿司匹林
q不推荐阿司匹林用于慢性肾脏病患者的一级预防。
实施推荐
q所有CVD患者均应接受循证的预防/康复项目，改善生活方式，管理危险因素并且接受药物治疗
q全国范围内的家族性高胆固醇血症筛查项目应该得到以下两个方面的支持：分层筛查和专家推荐。
q应该采用JBS3指南和英国NHS健康检查指南以更好提高一级预防中生活方式的改善，包括制定针对短期心血管风险较低但终生风险较高者的CVD预防策略。
执行摘要
（1）心血管事件与危险因素相关，心血管结局由共同存在的危险因素联合作用决定，而非单一高危险因素；
（2）强调整体上预防心血管疾病；
（3）强化降低CVD患者及CVD高危患者危险因素；
（4）现阶段预防指南基于短期（10年）心血管风险评估，该评估方法有助于绝对风险最高人群获得最佳收益；
（5）强调终身心血管事件风险评估；
（6）采用新心血管风险计算器识别短期心血管风险较低而终身风险较高的人群；
（7）新危险评估和管理指南适用人群广泛；
（8）新指南及风险计算器评估人群年龄包括40-74岁。
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